Доказательная медицина в ветеринарии

Доказательная медицина
Принципы доказательности
Гомеопатия
Фитотерапия
Аллопатия
Альтернативная медицина
Физическая реабилитация

Доказательная медицина (Evidence-based medicine, близкий термин – научно-обоснованная медицина ) – подход к медицине, предполагающий использование только таких препаратов, методик и техник, эффективность которых доказана корректно проведенными крупными клиническими испытаниями и широким опытом применения в ветеринарной практике.

В практическом применении, с точки зрения пациента, это означает, что ему назначаются только те препараты, только по тем схемам, используются только те методы диагностики, которые точно помогают при данном клиническом случае, а также имеют предсказуемые (известные) побочные эффекты и противопоказания.

Однако, к сожалению, этот наиболее логичный принцип лечения даже в наше просвещенное время часто игнорируется вопреки здравому смыслу. Несмотря на жизненную необходимость, научный подход в медицине начал применяться гораздо позже, чем в других науках.

Доказательная медицина

Исторически бытовала так называемая “медицина мнений”. То есть методики, используемые врачами, основывались либо на опыте предшественников, либо на собственном опыте и мнении учителей. Зачастую два признанных авторитета диаметрально расходились в подходе к лечению одной и той же проблемы в одинаковых условиях.

С другой стороны, с развитием естественных наук появилась и новая опасность – врачи считали, что для успешного лечения достаточно знать только теорию – что это за болезнь, как она развивается, и на что влияет. Однако и этот подход очень быстро продемонстрировал свою несостоятельность, например, в применении антикоагулянтов при инфаркте миокарда.

Лишь в середине XIX века, благодаря французским врачам Пьеру Луи (1787–1872) и Жюлю Гавару (1809–1890), в медицине прекратили слепо верить старым методикам, и начали проверять их на действительную эффективность. Часть приемов действительно подтвердила свою эффективность – например, применение цитрусов в профилактике цинги. Часть, как, например, кровопускание, были признаны неэффективными.

Новый принцип вызвал противодействие – ряд врачей высказывали мнение, что применение методов статистике в медицине неприемлимо, так как каждый больной индивидуален, и не может рассматриваться только как клинический случай. Однако постепенно необходимость доказывать эффективность методов на больших подборках клинических случаев стала ясна всем. А в 1990 году появился термин “доказательная медицина”.

В ветеринарии животных-компаньонов использование принципов доказательности в практике еще не стало массовым явлением, особенно на постсоветском пространстве, где лечение непродуктивных животных – сама по себе сравнительно молодая область.

Необходимо понимать, что даже доказавшие свою эффективность в человеческой медицине методы могут оказаться бесполезными в ветеринарии в силу иной физиологии наших пациентов. Более того, вещества, эффективные и безопасные в лечении, например, собак могут быть токсичны, бесполезны или менее эффективны для кошек, и наоборот.

Принципы доказательности

В основе доказательной медицины лежит тот же принцип, что и для любых точных наук – сбор и статистический анализ информации, подтверждающий или опровергающий выдвинутую гипотезу. В нашем случае – гипотезу о эффективности данного лекарства, метода диагностики, способа лечения, природе заболевания и т.д.

Для правильной оценки действия, например, препарата, исследование должно быть достоверным.

Достоверность исследования определяется следующими параметрами:

Размер выборки. Для полноценного исследования необходимо собрать от нескольких десятков или сотен до нескольких тысяч клинических случаев (в зависимости от разновидности заболевания).

Беспристрастность исследований. Этот пункт обеспечивает сразу несколько параметров.

Первый – рандомизированное разделение пациентов на 2 группы – основную и контрольную. Разделение должно быть абсолютно случайным.

Второй – исследование должно быть слепым, лучше двойным слепым. То есть врачи и медицинский персонал, оценивающие результаты исследования, не должны знать, какая из групп получает исследуемый препарат, а какая получает пустышку, равно как и пациенты (а в нашем случае – их владельцы) не должны располагать этой информацией.

Также это помогает контролировать эффект плацебо. Несмотря на то, что непосредственно у пациентов-животных эффект плацебо не проявляется, субъективная оценка состояния питомца хозяевами может влиять на оценку результатов ("кажется, после таблеток он действительно стал немного меньше хромать...").

Кроме того, принцип проведения исследованием с предоставлением пациентов одинаковых таблеток, в одной из которых изучаемое действующее вещество, а во второй – нейтральное вещество, помогает также уменьшить статистические ошибки, вызванные спонтанным улучшением состояния пациента.

Мультицентровость. Исследование должно проводиться в нескольких независимых лабораториях/ учреждениях, лучше всего – в разных странах, без обмена информацией до окончания исследования.

Кроме простого человеческого фактора, могущего повлиять на результаты, есть еще один немаловажный пункт – сейчас исследования часто проводят на деньги фармацевтических компаний, и в таких случаях особенно важна чистота эксперимента, и повторение его в независимых лабораториях, без возможности влияния на результаты финансово заинтересованной компании.

Рейтинговая система доказательности.

После внедрения понятия доказательной медицины была также предложена рейтинговая система оценки достоверности и качества клинических исследований. В ветеринарии официально принятого подобного документа нет, но основные критерии аналогичны:

Класс (уровень) I (A): эффективность препарата/методики полностью доказана несколькими крупными ветеринарными рандомизированными исследованиями и широким практическим применением. Есть как лабораторные, так и клинические данные.

Класс (уровень) II (B): препарат соответствует классу А в медицине человека, имеется широкий опыт использования в ветеринарии и клинические данные. Ветеринарная доказательная база для рассматриваемого вида по объёму не достаточна.

Класс (уровень) III (C): препарат соответствует классу B в медицине человека. Опыт использования в ветеринарии небольшой, единичные случаи.

Класс (уровень) IV (D): отсутствие эффективности препарата/методики полностью доказано несколькими крупными ветеринарными рандомизированными клиническими исследованиями.

Достаточно значимое количество препаратов, имеющихся на рынке (и существующих многие годы!), вообще никогда не подвергалась никаким исследованиям или достоверность и беспристрастность этих исследований не подтверждена. Кроме того, правила лицензирования новой торговой марки лекарственного препарата, а особенно пищевой добавки, в ветеринарии несколько мягче, чем в медицине, что порождает большее количество проблем с контролем качества и обязательностью клинических исследований.

Обилие лекарственных препаратов с недоказанной эффективность, и даже с доказанной неэффективностью, объясняется очень просто – фармацевтических компаний в мире множество, а тратить несколько лет и огромные суммы на проведение полноценных исследований из них могут единицы.

Особенно остро стоит проблема в России – у нас гораздо более мягкое законодательство в отношении лицензирования новых препаратов. Часто в качестве аргумента в пользу того или иного неэффективного метода приводятся в пример отдельные случаи, когда животное выздоравливало после применения того или иного препарата с недоказанной эффективностью. Однако при подробном разборе каждого такого случая обнаруживается фактор, который послужил истинной причиной. Наиболее распространены два типа – болезни, улучшение в которых наступает самостоятельно в любом случае, вне зависимости от наличия или отсутствия лечения (вспомните человеческий насморк), и второй тип – применение одновременно препаратов с доказанной эффективностью.

Важно понимать, что доказательная медицина – это не отдельная область знаний, это подход, и он может применяться или не применяться в совершенно любой области медицинского знания.

Однако, существуют весьма известные и обывателю, и профессионалу, методы и направления, непризнанные современной научной медициной, или, в свою очередь, оспаривающие данные доказательных исследований – например, антипрививочная теория.

Гомеопатия

Также один из самых ярких примеров – гомеопатия (принцип применения препаратов в ультравысоких степенях разведения). Несмотря на не стихающую популярность, неэффективность этого принципа была неоднократно доказана крупными рандомизированными исследованиями. И если в медицине человека гомеопатические препараты могут оказать выраженный лечебный эффект плацебо, то подобным образом у животных добиться улучшения здоровья невозможно.

Подавляющее большинство доказательств эффективности гомеопатии базируются на не статистических данных, а на личном опыте и наблюдаемом эффекте в конкретном и единичном описанном случае.

Кроме того, очень часто лечение того или иного заболевания в принципе не может базироваться на монотерапии (применении одного препарата), поэтому гомеопатические средства применяются в комплексной терапии – и вполне очевидно, что излечение или клиническое улучшение наступает как при использовании тестируемого гомеопатического препарата, так и без него, или разница в результатах “в пользу” ничтожна и укладывается в статистическую погрешность. Особенно это типично для исследований, где контрольные группы и выборка малы.

Хорошим примером многокомпонентного заболевания является артроз – если собака одновременно принимает обезболивающий противовоспалительный препарат, получает низкокалорийный корм для контроля веса, физиотерапевтические процедуры и гомеопатическую мазь – нельзя исключить, что помогает именно мазь!

И таких “исследований”, увы, проводится очень много.

Фитотерапия

Существует также досадная терминологическая путаница – гомеопатией себя гордо (нередко, даже непосредственно на упаковке) именуют многие препараты, просто содержащие растительные компоненты, но не имеющие никакого отношения к гомеопатическому принципу сверхмалых разведений сильнодействующих веществ. Не всякая фитотерапия – гомеопатия, равно как и не всякая гомеопатия – фитотерапия.

Препараты из растительного сырья вполне могут быть (а могут и не быть) высокоэффективными!

Лекарственный фитопрепарат, пищевая добавка или компонент рациона вполне может иметь доказанную по всем правилам эффективность и безопасность. Другой момент, что многие фармкомпании не утруждают себя дорогостоящими исследованиями препаратов, состоящих исключительно из природных растительных компонентов, и доказательная база по этой группе, как правило, значительно беднее, чем по лекарственным средствам высокой химической очистки.

Аллопатия

Понятие “Аллопатия”, т.е. НЕгомеопатия, введенное основоположником гомеопатии Генеманом, нередко кажется синонимом классической медицины, иногда – современной медицины вообще, и даже доказательной медицины. Однако это в корне неверно.

Препарат, синтезированный по последнему слову химической техники на ультрасовременном заводе, выпущенный в форме таблетки или капсулы, может не иметь доказанной эффективности с тем же успехом, что и экстракт надкрылий майских жуков.

Область применения доказательной медицины распространяется не только на то, КАКОЙ препарат стоит использовать для лечения, но и КОГДА, в каких ситуациях и при каких диагнозах его следует применять.

Безусловно, абсолютно идеально выверенных и окончательных данных, касающихся показаний и противопоказаний, доз и всех нюансов применения не имеет ни один известный человечеству препарат.

Полностью исключить интуитивный или эмпирический подход в работе любого врача невозможно, абсолютных истин в медицине нет, и любое знание относительно.

Но это не значит, что медицинское сообщество не должно стремиться приблизиться к идеалу – максимальной информированности о современном состоянии дел, именно поэтому крайне важно, чтобы информация про препарат или метод постоянно обновлялась – т.е. данные пересматривались, статистика расширялась, новые исследования показывали те или иные находки.

Например, препараты группы антипротеаз долгое время на основании исследований считались эффективными при комплексном лечении панкреатита. Объемные исследования последних лет заставили пересмотреть представления об их эффективности при лечении панкреатита у животных, и убрать целую группу препаратов из списка рекомендованных к применению при этой патологии. При этом применяют эти недешевые и имеющие серьезные побочные действия медикаменты, до сих пор весьма широко.

Существуют десятки препаратов с тщательно изученным механизмом действия, реальными фармакологическими свойствами, описанными побочными эффектами и лекарственным взаимодействием и т.п., которые весьма часто применяются без показаний, с недостаточно вескими показаниями или, что тоже часто – по инерции, по косности, из-за того, что новые данные по препарату недоступны или недостаточно интересны практикующему врачу.

Например, препарат фуросемид (мочегонное – петлевой диуретик) будет абсолютно показан в высоких дозах при острой почечной недостаточности в анурической стадии (при снижении выработки мочи) и абсолютно противопоказан при нормо- и полиурической стадии (при нормальном или повышенном объеме вырабатываемой мочи). Поэтому, применение этого безусловно “настоящего” препарата при любой почечной недостаточности “чтобы разгрузить почки” будет грубым нарушением принципов доказательной медицины.

Также нередко бывает, что доказательную медицину противопоставляют альтернативной.

Альтернативная медицина

Это тоже неверно. Альтернативная медицина – антоним классической медицины, т.е. той, которая использует привычные в западной традиции лекарственные препараты, подходы, методы вмешательств. Например, традиционная китайская медицина, рефлексотерапия, акупунктура, гирудотерапия, бальнеотерапия, талассотерапия, многие физические практики – это направления альтернативной медицины, но объемные доказательные исследования, подтверждающие эффективность некоторых отдельных методик и принципов, существуют.

Принципиально возможно изучение любых препаратов и идей методами доказательной медицины. Другой момент, что таких исследовательских работ немного, что связано со многими факторами, и не в последнюю очередь – с традициями сторонников обоих подходов – как научного, так и интуитивного.

Физическая реабилитация

Несколько особняком стоит такой объемный раздел современной клинической медицины, как физическая реабилитация. С одной стороны, методы физической реабилитации могут являться дополнительными в комплексной терапии заболеваний (например, в предоперационной подготовке или послеоперационном восстановлении) , а часто – даже альтеранативой, в случаях, когда классический подход бессилен, низкоэффективен или нежелателен по другим причинам (немедикаментозное купирование болевого синдрома, безоперативное лечение подвывиха тазобедренного сустава, формирование спинальной ходьбы и т.д.).

При этом эта область знаний исторически развивалась как клиническая, на базе многопрофильных лечебных центров и в тесной связи с, пожалуй, наиболее “доказательными” областями медицинского знания – хирургией, ортопедией, неврологией, визуальной диагностикой и т.д.

Физическая реабилитация как отдельное направление в ветеринарии животных-компаньонов существует не более полувека, а в нашей стране вообще является одним из самых молодых направлений ветеринарной медицины – однако, количество клинических, сравнительных и статистических исследований, изучающих методы физиотерапии, весьма велико.

В нашей практике мы максимально опираемся на принципы доказательной медицины.

Как уже было сказано выше, классическая медицина может быть необоснованной научно (недоказательной), а альтернативные или новые методики – полностью соответствовать принципам доказательной медицины.

Также большой проблемой современной научно обоснованной медицины является путаница в терминологии и историчность, традиционность многих терминов и наименований.

В ветеринарии с этим еще сложнее, так как системы классификации и наименований заболеваний, принятой и одобренной всеми медицинскими организациями во всем мире, подобной медицинской МКБ, на сегодняшней день не существует.

Довольно широко распространены в практике термины, которые описывают несуществующие заболевания – “гепатопатия” (термин, означающий в переводе “патология печени”), “остеохондроз”, “дисбактериоз” или названия реально существующих заболеваний человека, слепо перенесенные на ветеринарную медицину, но у животных не встречающихся или имеющих иную природу (“инсульт”).

Ветеринария животных-компаньонов стремительно развивается во всем мире – становятся более точными и более широко доступными современные методы диагностики (лабораторная, патоморфологическая; визуальная – УЗИ высокого разрешения, КТ, МРТ, эндоскопия, рентгеноскопия; электродиагностика и т.д.), поэтому количество описываемых заболеваний лавинообразно растет, их природа уточняется, меняется подход к лечению, классификации.

Надо отдать должное мировому ветеринарному сообществу – пусть не завершена, но проделана огромная работа, и, безусловно, мы приближаемся к тому, чтобы упорядоченность и единство терминологии стало надежным инструментом для развития и процветания научно-обоснованной медицины.

Курганская Н.И.