В блоге «ZoostatUSefull» и в Ветеринарном центре «Зоостатус» придерживаются принципов доказательной медицины. Вы можете прочитать или услышать такое выражение довольно часто, но все ли знают значение этих слов?

Сегодня мы хотим рассказать Вам о том, что такое доказательная медицина, историю ее происхождения и о том, почему это наш выбор и выбор большинства врачей.

Доказательная медицина — это не термин, определяющий какую-либо разновидность медицины (как, например, хирургия, гастроэнтерология, стоматология, гомеопатия или фитотерапия). Это подход, принцип работы — это выбор способов диагностики, назначаемых препаратов и пр. Принципы доказательной медицины подразумевают, что эффективность любой методики, диагностики, препарата должны быть подтверждены соответствующим количеством крупных исследований.

Говоря простым языком, доказательная медицина подразумевает назначение только тех препаратов, методик, процедур, положительный эффект которых доказан научными исследованиями, а также описан механизм действия, показания, противопоказания и побочные эффекты. Например, назначая собаке с бактериальным циститом антибиотикотерапию, врач абсолютно точно знает не только то, что антибиотик подействует (потому что научные исследования это доказали), но и как именно молекулы действующего вещества будут работать внутри живого организма, с чем взаимодействовать, что делать, в какой области и почему.

Если исследований, доказывающих эффективность, нет, и механизм действия нам неизвестен, это не значит, что метод/препарат/процедура неэффективны. Это значит лишь то, что применение этих методик неоправданно — потому что не подтверждены их эффективность и безопасность, есть риск навредить пациенту!

Когда не знаешь механизм работы лечения (и работает ли оно вообще) — это риск и лечение наугад, что противоречит принципам доказательной медицины.

Все науки развивались постепенно: когда-то люди могли наблюдать за объектами только снаружи, не понимая что происходит внутри; постепенно знания накапливались, появлялись предположения о внутреннем устройстве; ещё позже технический прогресс дал людям возможность заглянуть внутрь объекта и узнать как там всё работает. В медицине всё развивалось примерно также, вот только если неодушевленному предмету неважно каким методом его изучали, то в случае с больным человеком или животным ошибка может стоить жизни. Как и во многих других науках, активное изучение и закладывание основ началось в Древней Греции (хотя достаточно много внимания лечению уделялось также в древнейших цивилизациях Месопотамии, Индии, Китая, Египта).

Однако после наступили тяжёлые для медицины времена — Средневековье. Во времена Средневековья основной принцип, которым пользовались врачи, была так называемая «медицина мнений» (в противовес доказательной медицине). На практике это означало, что врач делал так, как его научили, даже если не знал как это работает и не видел результата. Поможет одному из ста — медицина спасла, умрёт девяносто девять из ста — не повезло, да и вариантов всё равно других нет. Несмотря на то, что рецепты основывались исключительно на субъективных мнениях (кому-то показалось, что лекарство помогает, и этого достаточно, чтобы применять его и надеяться на него), за этими рецептами охотились, их передавали ученикам…

Существует одна очень показательная история, которая, пусть и условно, но может считаться моментом начала зарождения доказательной медицины. Примерно в XII–XIII веках (по разным источникам) в Европе стали использовать порох во время сражений, начали использовать огнестрельное оружие. Вместе с оружием появились и раны, которые необходимо было лечить. Пулевые ранения значительно отличались от ран, нанесенных холодным оружием, гораздо чаще сопровождались заражением крови и сепсисом, тяжелее заживали и гораздо чаще приводили к летальным исходам. Тогда «медицина мнений» высказала предположение, что рану отравляют частички пороха. И, основываясь на этом предположении, огнестрельные раны начали лечить прижиганием кипящим маслом. Продолжалось это примерно 150 лет, пока у одного полевого хирурга, Амбруаза Паре, во время военной кампании в Италии вдруг не закончились запасы масла. Оставшимся раненым воинам Амбруаз наложил повязки, пропитанные бальзамом из хвойного масла и яйца, и, опечаленный их судьбой, ушёл спать, переживая о том, что не смог помочь раненым и они обречены.

Ранним утром доктор отправился проверить своих пациентов и с удивлением обнаружил, что солдаты, которым просто наложили повязку (пропитанную асептическим бальзамом, как мы сейчас понимаем), чувствуют себя даже гораздо лучше тех, кого лечили традиционным методом — у них не было лихорадки, они испытывали меньшую боль.

Автор: Otis Historical Archives Nat'l Museum of Health & Medicine - originally posted to Flickr as pare, CC BY 2.0, Ссылка

Позже Амбруаз Паре напишет книгу «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесенные стрелами, копьями и т. д.», в которой полностью откажется от использования кипящего масла.

Вы только вдумайтесь, исторический факт — целых 150 лет, почти два века врачи использовали ошибочный метод лечения, просто потому что не было проверенно исходное предположение (о том, что порох ядовит). Кто-то так подумал, что «с этим справится кипящее масло»… Позже своих учеников они научили работать так же, и пошло-поехало. Никого даже не смущало, что лечение не помогало и большинство пациентов умирало или выздоравливало значительно хуже и дольше, ведь как можно усомниться в методе, которым пользуешься всю жизнь и альтернативы которому не знаешь?

И вот примерно после этого открытия доктора Паре от привычной «медицины мнений» (когда выбор делался основываясь на том, как «нас так учили, мы всегда так делали») медики стали постепенно переходить к доказательной медицине и задаваться вопросом — а как это работает? Люди стали проверять высказанные предположения и выяснять механизм их действия. Доктора стали выбирать наиболее эффективные методы лечения и препараты по простому параметру — чем больше достоверных исследований/опытов, демонстрирующих эффективность, тем больше доверия к выбору способа лечения.

Логично?

История с прижиганием ран и «медициной мнений» кажется Вам дикой?

На самом деле, до сих пор нашему обществу так и не удалось избавиться от «медицины мнений» и полностью перейти к доказательной медицине, потому что не все люди и даже не все врачи хотят разбираться в том, как «оно» работает, прежде чем «его» назначать и использовать.

Очень простой пример — кашель у человека. Что сделает большинство людей при первом появлении кашля? Пойдёт к врачу или начнет пить больше горячего чая с мёдом и лимоном? Между тем, не существует ни одного доказательства эффективности такого метода борьбы с кашлем, исследований не проводилось. Мы понятия не имеем о том, как мёд, лимон или горячий чай могут помочь нашему горлу, но пьем, исключительно потому что нас так учили и все всегда так делают (мамы, бабушки, друзья). При этом, если кто-то когда-нибудь проведёт научное исследование, то вполне может оказаться, что мы вредим себе, когда лечим кашель так (что логично как минимум в отношении температуры чая, ведь поливать воспалённое горло кипятком — странно).

Однако, не стоит отчаиваться. Наука постоянно развивается, появляются новые способы изучения процессов, происходящих в организме. Поэтому мы никогда не можем сказать, что-то изучено на 100% — всегда остается небольшая вероятность, что с переходом на новый уровень исследований откроется что-то новое, возможно даже противоречащее тому, что мы знали ранее.

Отдельно нужно уточнить, что такое «достоверные» исследования. К сожалению, слова «есть исследования», «доказана эффективность», «доказательная медицина» законом разрешено использовать в рекламе по любому поводу и без него. Поэтому существуют градации — для получения ДОСТОВЕРНЫХ результатов, исследование должно быть рандомизированным, двойный и слепым, желательно крупным и многоцентровым.

Говоря простыми словами, исследования должны проводить авторитетные организации, в исследованиях должно принимать участие большое количество пациентов, разделенных на три группы (те, кто получает препарат/методику/процедуру, те, кто не получает, и группа плацебо, когда врач думает, что-то дает это своему пациенту, но дает «пустышку»).

Стоит упомянуть ещё один важный момент: «а вот моей кошке помогло» — это не доказательство эффективности препарата и ни в коей мере не может им быть. Существует основополагающий принцип — «впоследствии не значит вследствие». То есть, если какой-то кошке стало лучше после какого-либо препарата, но это известно лишь по результатам наблюдений, а не в условиях крупного исследовательского центра, который отсекает остальные возможные причины улучшения, это еще не значит, что улучшение наступило на фоне препарата. Оно могло наступить само по себе или по десятку других причин. Многие знают грустную поговорку про насморк — «если не лечить, то пройдет за 2 недели, а если лечить — за 14 дней». Это может относится и к достаточно широкому спектру других симптомов, так как с многими проявлениями болезни человеческий организм и организм наших домашних животных может справиться самостоятельно — пусть медленнее и с риском осложнений, но может.

Также очень важно понимать, что ученые при исследованиях различных препаратов, не только дают информацию об эффективности при той или иной патологии, но и показывают механизм действия. Только полностью понимая, какие процессы происходят в организме (как введенная в организм молекула действующего вещества будет работать внутри, что она сделает и где), и как будет действовать препарат или метод, можно использовать их в лечении. Это вопрос уверенности врача в том, что он делает (или лечит наугад, если не знает как именно работает препарат внутри организма).

Кроме непосредственного изучения результатов исследований, можно ознакамливаться с информацией, уже собранной и обработанной различными крупными центрами и ассоциациями. Можно посещать конференции, где эта информация обрабатывается лекторами и предоставляется в сжатом виде — это самое ценное для врача.

Например, довольно бессмысленно изучать сотни исследований про вакцинацию, если есть признанное руководство WSAVA, уже проводившее эту огромную работу и давшее ответы по итогам собранных исследований на большинство вопросов. Тем более, что ветеринария содержит множество узких специализаций, и врачу одного направления может быть просто недостаточно знаний по другому направлению, чтобы оценить достоверность исследований. Дерматолог не обязан быть онкологом, и никакой необходимости в этом нет, невозможно знать все.

Людям же, далеким от медицины, еще сложнее разобраться. Допустим, в аннотации лекарства указано «эффективность противорвотного препарата обусловлена возбуждением центральных и периферических D2-дофаминовых рецепторов, следствием чего является торможение триггерной зоны рвотного центра». Как хозяину животного понять, не зная механизмов возникновения рвоты, фармакологии, биохимии, что значит эта фраза? Она умная, выглядит очень достоверно, но, надо сказать, содержит в себе фактическую ошибку — на самом деле для торможения триггерной зоны рвотного центра необходима блокировка дофаминовых рецепторов, а не возбуждение. Достаточно изменить одно слово и получается препарат, не останавливающий рвоту, а усиливающий ее…

Так как мы всё же говорим о доказательной медицине в рамках ветеринарии и лечения мелких домашних животных, стоит заметить, что ветеринарная доказательная медицина отличается от гуманной доказательной медицины. В фокусе внимания ветеринарии (а дословно это слово переводится как «ухаживающий за скотом», «лечащий скот») — не максимальное долголетие пациента с максимальным сохранением качества жизни, как у человека, а совсем другое — максимальная эффективность пациента (плодовитость, молочность, количество мяса, количество яиц) при минимальных затратах, и при условии безопасности для человека. Формально, определение ветеринарии звучит как «комплекс наук, изучающих болезни животных, а также система мероприятий, направленных на их предупреждение и ликвидацию, охрану населения от болезней, общих для животных и человека».

Однако, в течение последних нескольких десятков лет постепенно в ветеринарии выделилось направление, гораздо более близкое к человеческой медицине — ветеринария мелких домашних животных, животных-спутников. То есть кошек, собак, грызунов, птиц… И здесь цели ветеринарии гораздо более похожи на лечение человека — нас также интересует, чтобы собака или кошка прожила как можно дольше и максимально сохранила качество жизни.

Так как направление это выделилось сравнительно недавно, доказательная база именно ветеринарных исследований, конечно, гораздо меньше аналогичной базы для гуманной медицины. Очень многое пришло оттуда и нашло свое активнейшее применение. Тем не менее, организмы кошек и собак значительно отличаются как от организма человека, так и друг от друга, и сейчас идет активное накопление знаний в области именно ветеринарной доказательной медицины. Можно сказать, что доказательная база ветеринарной медицины строится прямо сейчас, на наших с вами глазах, ради ваших питомцев.

Конечно, исследования имеют свои особенности — в отличие от человека, получить информацию о состоянии животного мы можем только на основе наблюдения и исследований. Животное не расскажет что и где у него болит. Животные практически не подвержены эффекту плацебо, но тем не менее, исследования обязательно должны быть двойными слепыми и плацебоконтролируемыми — так как оценку состояния животных осуществляют врачи, это необходимо для исключения человеческого фактора.

Кстати, к слову об «экспериментах над животными, ради человеческого процветания». Многие люди думают, что для лечения людей сначала мучают кошек и собак. На самом деле это не так (ветеринарная медицина заимствует у гуманной), а иногда бывает даже наоборот — сначала проводятся опыты на людях, а только потом начинается работа с животными. Например, когда в нашей клинике появился терапевтический лазер для реабилитации животных, первые несколько недель мы изучали его настройки и действие на сотрудниках, и только полностью разобравшись в особенностях его использования на практике (теория давно была известна) — перешли на собак и кошек :)

Итак, доказательная медицина — это в первую очередь выбор и принципы. Выбор обязательно знать и понимать как объекты устроены внутри и как наши действия повлияют на них. Выбор иметь доказательства эффективности, а не только слова. Выбор не назначать препараты/методы/процедуры, которые не изучались достаточным образом, потому что незнание — это риск оказаться в ситуации, как когда не разобравшись огнестрельные раны лечили кипящим маслом.

Этот выбор мы делаем для ваших животных, и этот выбор мы призываем сделать Вас. Когда возникает необходимость лечения питомца просто задумайтесь — «а как это работает? Какое физическое/химическое воздействие будет на организм?». Задайте вопросы лечащему врачу животного, поговорите, ни один наш врач не откажет Вам в беседе и не оставит Ваши вопросы без ответов.

Готовя этот материал, мы долго думали над тем, каким фото-контентом дополнить текст. К счастью, одновременно с написанием этой работы в Москве проходила крупнейшая в России и третья по масштабам в мире Национальная Ветеринарная Конференция — очень важное событие в ветеринарном мире. Важно оно именно тем, что помогает доказательной ветеринарной медицине развиваться. Настоящие хорошие ветеринары, точно так же, как и врачи, которые лечат людей, постоянно учатся.

В рамках Национальной Ветеринарной Конференции созданы все условия для качественной, продуктивной научной работы и обучения. Для обмена опытом приглашены ведущие лекторы из разных стран. На Конференции есть научная программа для специалистов в тех или иных областях, а также общеобразовательная программа для тех, кто еще только учится. «Наставники» и «ученики» получают возможность увидеть и вдохновить друг друга. Ведущие компании, занимающиеся производством ветеринарного оборудования, кормов и препаратов тоже участвуют в выставке. По своему масштабу Национальная ветеринарная конференция — уникальное событие для России. 4000 участников, 160 лекторов из 15 стран, более ста компаний- экспонентов. Это событие знаковое для международного ветеринарного сообщества.

Оба автора полезного блога для владельцев домашних животных (Никита и Екатерина), а так же большинство врачей клиники «Зоостатус», разумеется посетили это мероприятие, и мы решили, что снимки с NVC идеально подойдут под статью о доказательной ветеринарной медицине.

Статья в блоге Вконтакте
Статья в блоге в ЖЖ
Статья в блоге на Фейсбуке
Скачать статью в формате pdf, epub или doc можно здесь